• Leczenie zawału serca

    fot. Shutterstock

    Postępowanie w okresie przedszpitalnym
    Okres przedszpitalny stanowi często największe zagrożenie. W ciągu pierwszych 2 godzin od początku bólu zawałowego występuje około 50% wszystkich zgonów zawałowych. Większość chorych umiera z powodu migotania komór. Można by tych ludzi uratować, gdyby w momencie wystąpienia tej arytmii znajdowali się w szpitalu, czy choćby w karetce reanimacyjnej. Niezmiernie ważne jest, o czym pacjenci z chorobą wieńcową nie chcą pamiętać, by nie zwlekać z wezwaniem pogotowia, gdy ból wieńcowy nie mija po 2-3 tabletkach nitrogliceryny. Ból trwający dłużej niż 20 minut nasuwa podejrzenie, iż jest objawem zawału i naprawdę nie ma co dłużej czekać, w nadziei, że sam minie. Od szybkiego dotarcia pacjenta do szpitala zależy jego życie i przyszłe zdrowie, ponieważ tylko szybka interwencja lecznicza stwarza szansę ograniczenia strefy zawału.

    Czasem chory ma szczęście – gdy przypadkowa osoba będąca w pobliżu ma jakieś pojęcie o reanimacji, dzięki czemu może mu uratować życie, gdy w okresie przedszpitalnym wystąpi zatrzymanie krążenia. Gdyby wiedza o podstawowych zabiegach reanimacyjnych (oddech „usta-usta” i masaż zewnętrzny serca) była w naszym społeczeństwie bardziej rozpowszechniona, mniej osób ginęłoby w ostrej fazie zawału serca. Ten niedostatek umiejętności udzielania pierwszej pomocy jest tym bardziej przykry, że z powodu zatrzymania krążenia umiera często człowiek z niedużym zawałem serca, który nie uczyniłby go inwalidą, nie przekreślił szans na normalne życie, gdyby w porę udzielono mu skutecznej pomocy.

    Jeżeli do chorego z zawałem serca przyjeżdża karetka pogotowia, lekarz nie zawsze ma możliwość wykonania EKG w domu pacjenta. Rozpoznanie zawału serca musi oprzeć na objawach klinicznych, które zresztą są decydujące dla podjęcia decyzji o hospitalizacji pacjenta. Pacjent z zawałem serca lub podejrzeniem zawału powinien być przewieziony do szpitala karetkę „R”, która zapewnia warunki do prowadzenia postępowania reanimacyjnego, jeśli wystąpi taka konieczność. Lekarz pogotowia podaje pacjentowi niewielką dawkę aspiryny, gdyż wykazano, że takie postępowanie poprawia rokowanie (zwiększa szansę przeżycia zawału), co wynika z jej przeciwkrzepliwego działania, ułatwiającego udrożnienie naczynia, które zostało zamknięte przez skrzeplinę. W karetce możliwe jest też podawanie nitrogliceryny, o ile chory nie ma zbyt niskiego ciśnienia. Rutynowo podaje się też choremu tlen do oddychania i leki przeciwbólowe. Bardzo ważne jest unikanie domięśniowego wstrzykiwania środków przeciwbólowych, ponieważ może to uniemożliwić stosowanie w szpitalu leków fibrynolitycznych.

    Postępowanie w szpitalu
    Chory ze świeżym zawałem serca powinien być hospitalizowany na oddziale reanimacyjnym. Jeśli wcześniej nie było badania EKG, wykonuje się je w izbie przyjęć szpitala. W oddziale pacjent nadal oddycha powietrzem wzbogaconym w tlen i nadal prowadzona jest walka z bólem. Zwalczanie bólu jest bardzo ważnym elementem terapii, bowiem jest on czynnikiem wstrząsorodnym, tzn. przyczynia się do wystąpienia głębokiego spadku ciśnienia i nasilenia zaburzeń przepływu krwi przez narządy wewnętrzne, co może zadecydować o niepomyślnym przebiegu zawału. Stosowane są narkotyczne leki przeciwbólowe (najczęściej morfina lub mieszanka neuroleptoanalgetyczna), które podaje się dożylnie. Pacjent musi być monitorowany – śledzony jest stale zapis EKG w celu uchwycenia zaburzeń rytmu, mierzone jest ciśnienie tętnicze i ciśnienie parcjalne tlenu we krwi włośniczkowej. Wszystkie te pomiary zapewnia wielofunkcyjny monitor stojący przy łóżku pacjenta. Ponieważ leczenie ostrej fazy zawału to wyścig z czasem, wiele czynności przy pacjencie wykonywanych jest jednocześnie przez 2-3 pielęgniarki.

    W trybie pilnym, po zebraniu wywiadu od chorego i wykluczeniu przeciwwskazań, wdrażane jest leczenie fibrynolityczne. Najczęściej podawanym lekiem „rozpuszczającym” skrzeplinę, która zatkała tętnicę wieńcową, jest streptokinaza. Rzadziej (z powodu kosztów) podaje się aktywator tkankowy plazminogenu. Jest też preparat będący kompleksem streptokinazy i aktywatora plazminogenu, tzw. APSAC i urokinaza, otrzymywana z moczu ludzkiego.

    Lek fibrynolityczny może w krótkim czasie doprowadzić do tzw. reperfuzji, czyli przywrócenia drożności tętnicy wieńcowej i zapewnienia ukrwienia odpowiedniego fragmentu mięśnia serca. W optymalnych warunkach bardzo wczesne udrożnienie tętnicy może zapobiec martwicy mięśnia serca, czyli zawałowi. Jeżeli obumieranie komórek już się rozpoczęło, wczesne przywrócenie ukrwienia mięśnia może zmniejszyć strefę martwicy. Komórki, które jeszcze nie obumarły, ale wskutek niedokrwienia były w stanie „zamrożenia”, mogą odzyskać pełną żywotność i kurczliwość. Im wcześniej zostanie wdrożone leczenie, tym większa szansa na nieduży zawał, a więc na mniejsze uszkodzenie serca.

    Korzyści z leczenia fibrynolitycznego wykazało wiele badań klinicznych. Stwierdzono obniżenie śmiertelności, poprawę funkcji lewej komory, rzadsze występowanie zaburzeń rytmu serca i lepsze rokowanie odległe. Dzięki leczeniu fibrynolitycznemu można udrożnić prawie 80% tętnic zamkniętych przez skrzeplinę, ale niestety w około 20% przypadków następuje ich ponowne zamknięcie. W celu zapobiegania ponownej niedrożności podaje się aspirynę i heparynę. Najlepsze wyniki leczenia streptokinazą daje leczenie włączone przed upływem 6 godzin od początku bólu zawałowego, ale nawet leczenie wdrożone po 12 godzinach ma pozytywne efekty.

    Nie zawsze można zastosować leczenie fibrynolityczne. Niektórzy chorzy mają przeciwwskazania do tego leczenia, ponieważ współistniejące schorzenia stwarzają ryzyko powikłań krwotocznych. Są to np. osoby, które niedawno (w ciągu ostatniego tygodnia) przebyły zabieg chirurgiczny lub uraz, są po udarze mózgowym czy mają wysokie nadciśnienie tętnicze.

    Przeciwwskazań bezwzględnych lub względnych do leczenia fibrynolitycznego jest więcej. Zdarza się też uczulenie na streptokinazę – wtedy chory może być leczony aktywatorem plazminogenu.

    Poza przedstawionym tu leczeniem farmakologicznym powrót przepływu krwi przez niedokrwiony mięsień sercowy można uzyskać, udrażniając tętnicę metodą przezskórnej koronaroplastyki (PTCA, inaczej balonikowanie) z ew. założeniem do tętnicy stentu zapobiegającego ponownemu zwężeniu, lub też metodą kardiochirurgiczną – pomostowaniem aortalno-wieńcowym (tzw. by-pass). Leczenie takie jest w naszych warunkach rzadko dostępne w trybie natychmiastowym. Jest to zresztą nie tylko polski problem. W USA na przykład tylko 18% szpitali może wykonać PTCA na dyżurze. Chociaż, jak wykazano, leczenie zawału przy pomocy PTCA jest skuteczne i bezpieczne, zabieg ten nie może być wykorzystany, jeśli nie można wykonać go szybko.

    Poza leczeniem fibrynolitycznym w zawale serca prawie obowiązujące jest leczenie lekiem z grupy beta-blokerów. Leki te, blokujące receptory beta współczulnego układu nerwowego, zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, a przez to zmniejszają deficyt energetyczny mięśnia sercowego. Stosuje się je dla poprawy tolerancji wysiłku w chorobie wieńcowej. U chorego z zawałem serca włącza się to leczenie możliwie jak najszybciej, zwykle w pierwszych godzinach zawału i kontynuuje przez wiele lat po zawale. W dużych badaniach klinicznych wykazano korzystne działanie tych leków, polegające na zmniejszeniu umieralności po zawale serca. Różnica rokowania osób leczonych beta-blokerem w porównaniu z otrzymującymi placebo była tak istotna, że powinno się zalecić choremu po zawale beta-bloker, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań do tego leczenia.

    Większość chorych otrzymuje dożylnie wlew ciągły z nitrogliceryny, w celu zmniejszenia zapotrzebowania serca na tlen i ograniczenia strefy martwicy.

    Inne leki są stosowane w zawale w zależności od sytuacji klinicznej, możliwych powikłań w ostrej fazie choroby i w czasie rehabilitacji szpitalnej.

    Dość często podaje się lek moczopędny, ponieważ większość chorych demonstruje w pierwszych dniach zawału objawy niewydolności krążenia. Czasami konieczne jest podawanie leków antyarytmicznych, dla wytłumienia licznych komorowych skurczów dodatkowych, zwłaszcza gdy zakłócają pracę serca w znacznym stopniu i mogą nasilać niewydolność krążenia. Chorzy we wstrząsie zawałowym są leczeni katecholaminami, np. dobutaminą lub dopaminą, podnoszącymi ciśnienie tętnicze i poprawiającymi przepływ przez ważne dla życia narządy wewnętrzne, przede wszystkim mózg serce i nerki. Często serce po wstępnym załamaniu hemodynamicznym adaptuje się do nowej sytuacji, w której odpowiednią ilość krwi musi przepompować mniejsza masa mięśnia serca. Na to liczymy, włączając intensywne leczenie objawowe. Po pewnym czasie – godzinach lub dobach – można stopniowo odstawić leki poprawiające kurczliwość mięśnia serca. Jeśli się to nie udaje, wyjściem z sytuacji jest przeszczep serca, co niestety też nie jest łatwo osiągalne.

    Powyższe przykłady nie wyczerpują wszystkich posunięć terapeutycznych przy chorym na zawał serca. U części chorych istnieje konieczność przejściowej stymulacji serca, ponieważ zawał uszkadza układ bodźcoprzewodzący serca i występują różnego rodzaju bloki przewodzenia, które są groźne dla życia. Większość pacjentów ma powikłania infekcyjne, przede wszystkim zapalenie płuc, sprzyja bowiem temu niewydolność lewej komory powodująca zastój krwi w płucach.

    Prawie wszyscy mają lęki i zaburzenia snu. Prawidłowa rehabilitacja szpitalna pacjenta po zawale serca powinna zatem uwzględniać nie tylko jego stopniowe uruchomienie umożliwiające normalne chodzenie i wykonywanie codziennych czynności, ale także pomoc psychologa.

    Właśnie rehabilitacja pozawałowa jest ważnym elementem terapii chorego. Dobrze jest, jeżeli może być potem kontynuowana przez kilka tygodni w warunkach ambulatoryjnych lub sanatorium.

    Powrót pacjenta do pracy zależy od tego, w jaki stopniu zawał serca uszkodził lewą komorę. Większość chorych podejmuje pracę zawodową w ciągu 3 miesięcy. Powinni być objęci ambulatoryjną opieką kardiologiczną, zapewniającą im tzw. prewencję wtórną, czyli leczenie zapobiegające ponownemu zawałowi serca.

    artykuł lek. med. Barbary Zalewskiej

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.